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    1. 泌語新言73期丨基因檢測在不確定甲狀腺結節術前決策中的效果如何?

      08 . 30 , 2023

      簡介
      細針穿刺是術前診斷惡性甲狀腺結節的有效方法,也是診斷甲狀腺癌的金標準。根據Bethesda系統的FNA活檢細胞學結果分類,Bethesda III和IV結果的結節良惡性不明確。本研究對不確定的甲狀腺結節進行了分子檢測,并評估是否接受了與甲狀腺葉切除術標準不同的管理。

      方法
      回顧性分析2014年-2019年在紐約市一大型學術中心進行Thyroseq v2分子檢測的所有不確定甲狀腺結節。甲狀腺功能檢查結果為良性(惡性概率小于10%)或可疑(惡性概率大于30%)。由于Bethesda IV結節既往有20-30%惡性腫瘤發生率,建議至少進行診斷性腺葉切除術。主要終點是從診斷性腺葉切除術后的管理改變。任何接受更積極手術(甲狀腺全切除術)的病人或者任何沒有接受手術的病人都被認為在管理上發生了變化。

      結果
      1FNA Bethesda分類的患者人口統計
      共納入142個結節:113個(80%)Bethesda III和29個(20%)Bethesda IV(表1)。Bethesda IV組患者術前結節明顯增大,既往放療率明顯增高。29例Bethesda IV型結節中,18例(62%)接受手術治療,4/18例(22%)有惡性手術病理,其中3例為濾泡癌。113個Bethesda III結節中,55個(49%)行手術,16/55個(29%)有惡性病理,均為甲狀腺乳頭狀癌。

      圖片

      表1按FNA Bethesda分類的患者人口統計



      2.甲狀腺結節的管理方法

      73個結節接受了手術治療,69個沒有接受手術治療,如圖1。93個結節有Thyroseq良性結果,其中69個(74%)被建議改為不手術治療,4人因不適選擇手術治療;65人因此發生管理改變。其余24個甲狀腺良性結節被推薦并接受手術,手術指征見表2。

      圖片

      圖1. 甲狀腺結節的管理方法

      圖片

      表2甲狀腺良性結節的手術指征

      3.突變特征

      44%(62/142)的甲狀腺存在基因突變,35%(49/142)的甲狀腺有惡性腫瘤。最常見的突變是NRAS(19/62),其次是BRAF(6/62),包括BRAF V600E(5/62)和K601E(1/62)(表3)。

      圖片

      表3. 甲狀腺癌突變特征

      甲狀腺葉切除術和全甲狀腺切除術亞群之間的突變沒有顯著性差異(表4)。

      圖片

      表4. 甲狀腺全切除術和肺葉切除術患者的突變類型

      4.管理變化與否的患者人口統計

      64%(91/142)的結節管理發生了變化。經治療改變為未手術的患者良性甲狀腺結果明顯高于無改變的患者(75.8% vs. 49.0%,p = 0.001)。此外,他們的手術治療率明顯較低(28.6% vs. 92.2%)(表 5)。

      圖片

      表5. 按管理變化與否的患者人口統計

      5.管理改變的結果

      在91例接受管理改變的患者中,71%(65/91)沒有接受手術。在隨訪中(平均985 ± 615天),12%(8/65)的結節正在生長或出現可疑特征,需要手術(圖2)

      圖片

      圖2. 甲狀腺結節管理的改變與否

      Logistic回歸分析,Thyroseq良性結果是管理改變的獨立正向預測因素,而Bethesda IV分級是負向預測因素。結節大小、多發結節、壓縮癥狀和甲狀腺功能減退史無顯著差異(表6)。

      圖片

      表6 Logistic回歸分析


      結論

      近三分之二的結節在分子檢測后改變了管理,且多數改變結果是積極的。在該研究人群中,分子檢測使近一半甲狀腺結節患者免于手術,只有一小部分患者后來需要手術。因此,分子檢測有助于避免對不確定的甲狀腺結節的過度治療,在指導治療決策中的作用更是毋庸置疑。

      參考文獻:

      David Steinmetz, Mary Kim, Jee-Hye Choi, et al. How Effective is the Use of Molecular Testing in Preoperative Decision Making for Management of Indeterminate Thyroid Nodules? World J Surg (2022) 46:3043–3050

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